Анатомо-функциональная характеристика пародонта

Пародонт является единой биологической системой, объединяющей разнородные, но функционально взаимосвязанные структуры:

• Десна: эпителиально-соединительнотканный комплекс, обеспечивающий барьерную функцию и трофику подлежащих тканей;
• Периодонтальная связка: система коллагеновых волокон, фиксирующая цемент корня к костной ткани альвеолы, перераспределяющая жевательное давление и амортизирующая нагрузки;
• Цемент корня: обызвествленная ткань, покрывающая дентин корня, место инсерции периодонтальных волокон;
• Альвеолярная кость: минерализованный матрикс, формирующий зубную лунку и обеспечивающий опору зуба.

Прогрессирующее воспаление инициирует необратимые изменения всех компонентов пародонта: деструкцию коллагеновых волокон, остеокластическую резорбцию костной ткани, формирование очагов остеопороза, углубление зубодесневой борозды с образованием пародонтального кармана.

Этиопатогенетические факторы

Экзогенные факторы:

• Микробный фактор: первичный этиологический агент — пародонтопатогенные бактерии зубной бляшки (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans). Минерализация зубного налета с образованием над- и поддесневого зубного камня создает резервуар микроорганизмов и их токсинов;
• Окклюзионная травма: супраконтакты, преждевременные окклюзионные контакты, бруксизм, патология прикуса;
• Ятрогенные факторы: нависающие края пломб, некорректно изготовленные ортопедические конструкции, ортодонтические аппараты;
• Курение и злоупотребление алкоголем;
• Неудовлетворительная гигиена полости рта.

Эндогенные факторы:

• Эндокринная патология: сахарный диабет (особенно в стадии декомпенсации), дисфункция щитовидной железы, гормональные перестройки (беременность, пубертатный период, менопауза);
• Заболевания желудочно-кишечного тракта;
• Иммунодефицитные состояния;
• Генетическая предрасположенность;
• Дефицитные состояния: гиповитаминозы (С, Р, группы В), дефицит кальция и микроэлементов.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина пародонтита вариабельна и детерминируется стадией, тяжестью и распространенностью патологического процесса:

• Воспалительные изменения десны: гиперемия, цианоз, отек, потеря фестончатости десневого края;
• Геморрагический синдром: кровоточивость при зондировании, чистке зубов, приеме твердой пищи;
• Галитоз: стойкий неприятный запах изо рта, обусловленный протеолитической активностью анаэробной микрофлоры;
• Пародонтальные карманы: патологические зубодесневые карманы различной глубины с серозным или гнойным экссудатом;
• Рецессия десны: апикальное смещение десневого края с обнажением цемента корня;
• Гиперестезия: повышенная чувствительность обнаженных шеек и корней зубов;
• Подвижность зубов: патологическая подвижность I–III степени, смещение зубов, образование диастем и трем;
• Нагноение: формирование пародонтальных абсцессов, свищевых ходов с гнойным отделяемым;
• Интоксикационный синдром: при обострении процесса — гипертермия, недомогание, изменения гемограммы.

Диагностический алгоритм

• Клинический этап: сбор анамнеза, визуальная оценка состояния десны, определение гигиенических и пародонтальных индексов (РМА, PI, CPITN), зондирование пародонтальных карманов, оценка подвижности зубов, проба Шиллера-Писарева;
• Рентгенологическая диагностика: ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография. Оценка высоты межальвеолярных перегородок, характера резорбции костной ткани (горизонтальная, вертикальная, смешанная), наличия внутрикостных карманов;
• Лабораторная диагностика: клинический анализ крови, уровень глюкозы, гормональный профиль (по показаниям);
• Микробиологическое исследование: бактериологический посев содержимого пародонтальных карманов с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР-диагностика пародонтопатогенов.

Классификация и стадии течения

По степени тяжести:

• Легкая (I стадия): глубина пародонтальных карманов до 3,5 мм, начальная резорбция костной ткани, кровоточивость при зондировании, отсутствие патологической подвижности;
• Средняя (II стадия): карманы 4–5 мм, умеренная деструкция костной ткани, подвижность I степени, обнажение корней до 1/3 длины, серозно-гнойная экссудация;
• Тяжелая (III стадия): карманы более 5 мм, выраженная резорбция костной ткани (более 1/2 длины корня), подвижность II–III степени, травматическая окклюзия, генерализованный характер поражения, множественные абсцедирования.

По распространенности:

• Локализованный пародонтит: поражение ограниченного участка пародонта в области 1–2 зубов (чаще вследствие локальных причин);
• Генерализованный пародонтит: диффузное поражение пародонта в области всего зубного ряда или значительного сегмента челюсти.

По течению:

• Острое течение (редко);
• Хроническое течение с фазами ремиссии и обострения.

Дифференциальная диагностика: пародонтит и пародонтоз

Пародонтоз представляет собой дистрофическое, а не воспалительное поражение пародонта. Ключевые дифференциально-диагностические критерии:

• Характер патологического процесса: при пародонтозе отсутствуют явления экссудации, гиперемии, кровоточивости; десна бледная, плотная, атрофичная;
• Пародонтальные карманы: при пародонтозе не формируются либо имеют незначительную глубину без экссудации;
• Рецессия десны: равномерное обнажение корней всех зубов без предшествующего воспаления;
• Клиновидные дефекты, патологическая стираемость, гиперестезия — частые спутники пародонтоза;
• Распространенность: пародонтоз всегда носит генерализованный характер, поражая обе челюсти.

Комплексная терапия пародонтита

Консервативное (терапевтическое) лечение:

• Этиотропная терапия: профессиональная гигиена полости рта (ультразвуковое удаление зубных отложений, закрытый кюретаж, Vector-терапия, Air Flow); инструментальная обработка поверхности корня (удаление инфицированного цемента, сглаживание);
• Противовоспалительная терапия: местное применение антисептиков, аппликации и инстилляции лекарственных препаратов в пародонтальные карманы; системная антибактериальная терапия (по показаниям, с учетом чувствительности микрофлоры);
• Регенеративная терапия: применение препаратов, стимулирующих остеогенез и репарацию соединительной ткани;
• Физиотерапевтическое лечение: электрофорез, лазеротерапия, УВЧ, магнитотерапия, озонотерапия;
• Шинирование подвижных зубов: фиксация зубов в функционально стабильном положении с использованием стекловолоконной нити, композитного материала или ортопедических конструкций;
• Избирательное пришлифовывание: устранение окклюзионных интерференций и преждевременных контактов.

Консервативное лечение наиболее эффективно при легкой и среднетяжелой стадиях пародонтита.

Хирургическое лечение:

Показания: глубина пародонтальных карманов 5 мм и более, выраженная деструкция костной ткани, поддесневые зубные отложения, внутрикостные карманы, фиброзно измененные десневые сосочки.

• Закрытый кюретаж: выскабливание грануляционной ткани и поддесневых отложений без отслоения слизисто-надкостничного лоскута (при глубине карманов до 4 мм);
• Открытый кюретаж (лоскутная операция): отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, визуальный контроль удаления грануляций и зубного камня, тщательная обработка поверхности корней, гингивэктомия (иссечение измененного края десны), репозиция лоскута и фиксация швами;
• Направленная тканевая регенерация: использование мембран и остеопластических материалов для стимуляции восстановления костной ткани;
• Гингивэктомия: радикальное иссечение гипертрофированной или фиброзно измененной десны.

Послеоперационное ведение включает антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию, антисептические полоскания.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Пациенты с пародонтитом подлежат диспансерному наблюдению с периодичностью осмотров 2–4 раза в год. В программу реабилитации входят:

• Контроль гигиенического состояния полости рта;
• Профессиональная гигиена (повторные курсы);
• Контроль глубины пародонтальных карманов, подвижности зубов, состояния десны;
• Рентгенологический контроль (1 раз в год);
• Поддерживающая пародонтальная терапия;
• Коррекция окклюзионных взаимоотношений.

Возможность имплантации при пародонтите

Исторически заболевания пародонта рассматривались как абсолютное противопоказание к дентальной имплантации. Разработка принципиально новых клинических протоколов расширила показания к имплантации у данной категории пациентов:

• Одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой: применение односоставных имплантатов, фиксируемых в глубоких (базальных, бикортикальных) отделах костной ткани, не вовлеченных в воспалительно-деструктивный процесс. Протокол позволяет восстановить зубной ряд минимальным количеством имплантатов (от 4 до 12) с фиксацией адаптационного протеза через 2–3 суток;
• Экстракция нежизнеспособных зубов: удаление зубов, утративших функциональную ценность, обеспечивает санацию одонтогенного очага инфекции и создает условия для последующей имплантации;
• Комплексная санация полости рта: обязательный этап подготовки к имплантации, включающий профессиональную гигиену, противовоспалительную терапию, хирургическое лечение пародонтита.

Немедленная окклюзионная нагрузка протезом обеспечивает первичную стабильность имплантатов и стимулирует репаративные процессы в костной ткани.

Профилактические мероприятия

• Индивидуальная гигиена полости рта: двукратная чистка зубов с использованием фторсодержащих паст, интердентальных ершиков, флоссов, ирригатора;
• Профессиональная гигиена: плановое удаление зубных отложений не реже 1–2 раз в год;
• Своевременная санация полости рта: лечение кариеса, пульпита, периодонтита, замена несостоятельных реставраций;
• Нормализация окклюзии;
• Отказ от табакокурения и злоупотребления алкоголем;
• Коррекция системных заболеваний (сахарный диабет, эндокринопатии);
• Рациональное питание с достаточным содержанием кальция, фосфора, витаминов.